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新闻综述

城乡居民大病保险新闻综述

发布时间:2014-08-11 17:06来源:中睿信康管理咨询

本图片来源于网络

 

2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担,大病医保报销比例不低于50%。截至2013年底,已有23个省份出台大病保险实施方案,确定120个试点城市。

 

2014年2月,国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》,要求2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作,尚未开展试点的省份,在2014年6月底前启动试点工作。截至2014年3月底,已有28个省开展了城乡居民大病保险的试点,其中8个省已经全面推开了。试点地区患大病实际报销的费用已经达到70%,新农合保障的20种大病实际报销比例最高已经达到78%。

 

各地大病保险工作进展

 

2014年1月初,北京市发布本市城乡居民大病医疗保险试行办法,正式启动大病保险试点。办法规定,初期仍由政府部门主导经办,而对于何时能够正式引入专业机构运营并没有明确的时间表。4月初,北京市卫生和计划生育委员会、市财政局、市民政局联合印发了《关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知》,标志着北京市新型农村合作医疗大病保险工作正式启动。

 

2014年3月,山东省起草并出台的《关于开展居民大病保险工作的意见》、《居民大病保险工作实施方案》两个文件标志着山东省居民大病保险制度已全面建立并启动实施。在4月17日山东居民大病保险政策解读新闻发布会上,山东省人社厅厅长韩金峰透露:目前,山东17市新农合职能、机构、人员、基金、档案等向人社部门的移交已基本完成,城乡统一的居民医疗保险体系初步形成,8月底前将全面完成两项制度的整合。并在2014年,对农村居民和城镇居民患原新农合规定的20类重大疾病发生的医疗费用,单独进行补偿。

 

2014年6月,河南省政府办公厅下发文件,要求推进城镇居民大病保险试点工作,从明年1月1日起,覆盖全省实施。7月21日,省政府常务会议审议通过了《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》, 于2014年10月1日全面启动新农合大病保险工作,并实行省级统筹和即时结报。东方今报记者亦从河南省人社厅获悉,城镇居民大病保险要求合规费用不局限于基本医疗保险目录范围。今年安排从儿童白血病等20种重大疾病入手,将不在基本医疗保险“三个目录”之内,但临床必需、疗效确切、具有重大创新价值的药品和诊疗项目,凡符合相关原则且履行必要的审核程序后,纳入大病保险报销范围。

 

2014年8月初,安徽省人力资源和社会保障厅同安徽省财政厅共同制定下发《安徽省城镇居民大病保险实施办法》,其中规定2014年安徽大病保险起付标准为2万元,支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内。目前,全省已有10个市组织实施居民大病保险,其中大部分采取政府主导、商业运作的方式,通过公开招标,委托商业保险机构经办大病保险业务;今年年内,全省16个市将实现城镇居民大病保险的全覆盖。大病保险起付标准和支付比例根据筹资能力和水平逐年调整,最大限度减轻参保人员个人负担。

 

2013年3月26日,广东省人民政府办公厅印发《开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》通知,开始了大病医保改革。从最开始的4个城市试点,探索了引入商业保险管理、购买商业大病保险的“湛江模式”,到2014年1月,已有16个市实施城乡居民大病医保,惠及5000多万城乡居民。2014年7月初,广州市人社局发布《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(征求意见稿)》、《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法(征求意见稿)》和《关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知(征求意见稿)》,其中《城乡居民医保试行办法》整合城镇居民基本医疗保险和新农合制度,实行市级统筹,统一政策、统一管理,基金统收统支,从2015年1月1日起,全市准备实施统一的城乡居民医保制度。

 

截至2014年5月底,农村居民大病保险试点工作已覆盖全国50%以上的县(市、区),其中,山东、天津、吉林、甘肃、青海等省(市)已在全省范围内推开大病保险工作并实行省级统筹。国家卫生计生委在8月7日公布的《新农合大病保险工作进展情况》中更提出将加快推进大病保险工作,力争于2015年全面推开大病保险工作。

 

大病保险推进发展迎难题

 

目前大病保险已在全国25个省的144个统筹地区全面推开,覆盖人口3.6亿。然而正是这样一个惠及数亿人的顶层设计,在具体运行的过程中也暴露出筹资标准低、统筹层次不高等问题。

 

作为惠及广大百姓的民生工程,大病保险涉及地域之广、居民之多、金额之大,让参与承办的保险公司既兴奋又紧张。虽然我国一共有34家保险总公司拥有大病保险经营资质,但据金融时报记者了解,目前很多保险公司都处于观望阶段,而中国人寿和中国人保占据了绝大多数的市场份额。日前,有相关保险人士还坦言,目前承办大病保险业务的保险公司大部分都处于亏损状态。中国人寿2013年上半年报显示,截至2013年6月底,新增大病保险业务保费收入5.2亿元,运营支出5.95亿元,总计亏损7500万元。

 

对此,国家卫生计生委相关官员回应称,险企的投标遵循自愿原则,不论低价或高价都是企业自主的市场竞争行为,政府没有干预,即使存在暂时的亏损,也是由市场机制决定的。但他同时表示,政府层面的风险共担机制将来有可能建立。

 

此外,在两会期间,两会政协委员、中国人保集团党委书记、董事长吴焰在提案中指出:当前大病保险的问题是,有的地方背离了“风险共担”的政策导向,影响到制度的可持续性;筹资标准过低,影响到财务的可持续性;统筹层次偏低,影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控;诊疗信息共享程度偏低,影响到医疗资源的可持续利用。

 

另外,大病保险涉及政府部门的利益冲突。根据《转型与变革:中国经济和中国保险业》课题组对六省市调研,各地人社部门中相当大的比例(超过了70%)不愿意把基本医保基金的经办管理权让给保险公司。而大病保险政策制定由全国医改办负责,政策的实施主要由人社部门负责,当政策实施部门的利益冲突问题尚未解决时,现行制度框架难以保证政策目标实现。

 

大病保险民营化的目的是希望商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。但由于一方面大病保险基金数额低,保险公司缺乏对医院利益的影响力,无力单独与医院谈判大病保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准等;另一方面,缺乏政府部门有力支持,难以介入医疗管理,保险公司很难实现对医疗服务和医疗费用的监控。

 

在新农合大病保险实施过程中,湖北省松滋市卫生计生局亦发现:参合患者虽然医疗总费用高,但合规医疗费用少,年终并不能获得大病补偿,导致少部分患者不理解,对补偿政策不满意;而新农合大病保险补偿风险却逐年增加。

 

然而,原有的城镇居民医疗以及新农合等基本医疗,无法满足广大城乡居民的医疗保障需求,虽然难免出现问题,城乡居民大病医疗保险依然势在必行。

 

本文编辑来源:

  • 中国政府网,关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见

  • 国家卫计委,国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知

  • 国家卫计委,新农合大病保险工作进展情况

  • 中国广播网,卫计委:今年全面推开大病保险解决看病贵

  • 京华时报,北京启动新农合大病保险

  • 人民网,山东医疗保险覆盖率超97% 居民大病保险制度全面建立并实施

  • 舜网,4月1日起山东省全面实施居民大病保险制度

  • 东方今报,河南拟将20种重大疾病特殊用药纳入大病保险

  • 国家卫计委,河南全面开展新农合大病保险工作

  • 中安在线-安徽商报,安徽大病保险今年将全覆盖

  • 中安在线,安徽省10个市开始支付大病保险待遇

  • 中安在线,2014年安徽大病保险起付标准2万

  • 南方农村报,广东今年全面推行大病医保 最高赔付额超11万

  • 大洋网,9月底前有望做到大病保险广东省全覆盖

  • 人民网,广州大病医保方案征求意见 超额部分报销70%

  • 金融时报,大病保险承办险企多遭遇亏损 诸多问题影响发展

  • 健康报网,新农合大病保险存俩难题

  • 上海证券报,稳步推进大病保险试点 为中国医改探索新路

  • 经济参考报,卫计委回应经办险企亏损 大病保险风险共担机制正在酝酿