产业研究industry research

010-58818982

新闻综述

2014年上半年医保新闻综述

发布时间:2014-07-25 15:24来源:中睿信康管理咨询

本图片来源于网络

 

5月28日,国务院办公厅下发“深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务”,明确提出,以公立医院改革为重点,深入推进医疗、医保、医药三医联动。要求扎实推进全民医保体系建设,重点解决筹资机制不健全、重特大疾病保障机制不完善、医疗服务监管尚需加强、支付方式改革有待深化等问题,进一步巩固完善全民医保体系。重点任务包括推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制、改革医保支付制度、健全重特大疾病保障制度、推进异地就医结算管理和服务、发展商业健康保险。

 

28日,人社部发布的《2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示,年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人,其中,参加城镇职工基本医疗保险人数27443万人,参加城镇居民基本医疗保险人数为29629万人;全年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元,支出6801亿元;年末城镇基本医疗统筹基金累计结存5794亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存 987亿元),个人账户积累3323亿元。

 

三部委合力提高新农合和居民医保的筹资标准

 

5月27日,财政部发布消息,财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等三部委日前下发通知,提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准。

 

通知指出,各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元,达到320元;而农民和城镇居民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元,全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。

 

各地出招加强医保资金使用监管

 

受“道德风险”及制度设计本身有缺陷等因素影响,挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为,正在疯狂淘蚀医保资金,另外,定点医疗机构和定点零售药店医保服务违约、违规行为也使得医保资金大量流失。

 

今年1-5月,成都加大对点医疗机构和定点零售药店的巡查力度,共计巡查定点医疗机构1008家次(其中市级结算医疗机构18家),责令整改243家、暂停拨付4家、暂停医保业务17家;巡查定点零售药店680家,责令整改37家,暂停医保业务27家。

 

5月下旬,浙江省人力社保厅联合公安、卫计、财政、工商、药监、物价等7个部门,在全省范围内开展六项排查工作:核实大额报销票据、检查定点医疗机构、督查中药饮片使用情况、巡查定点零售药店、排查近年来门医疗费较高人员、核查重复享受医保待遇等其他医保违规欺诈行为,借“骗保入刑”东风,强化对医保骗保的打击力度。

 

苏州社保中心在5月24日首次曝光了医保就医行为异常人员名单,暂停其医保卡划卡支付。

 

各地对医保个人账户也进行了相应的监管改革。3月下旬,北京市人社部门宣布,医保个人账户年底将封闭管理,届时,参保人员个人账户资金将打入社保卡中,仅用于看病就医,实现专款专用;广东、江苏等多个地市率先将个人账户资金家庭化,参保人直系亲属、配偶也可以使用这笔钱去门诊、药店看病购药;江苏常州、苏州等地允许用个人账户资金购买大病商业补充保险;目前全国大部分地区开展了门诊统筹,用门诊统筹来弥补个人账户共济作用小的缺陷主要用于慢性病、特殊病种的补偿。

 

加强对医疗服务的监控

 

按照人社部的有关要求,2014年底,各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设。

 

人社系统通过嵌入式的监控软件,实现对医保支付的实时监控,促进诊疗合理化,提高基金使用效率,以杭州等17个试点为代表,医疗服务监控系统采用专业软件智能审核,不仅能够提高处理批量,更能够做到实时审核。

 

人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统,将构建医保的基础信息库,覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标,为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础,而且还将直接惠及国家力推的大病保险工作。该系统还可灵活配置的监控规则库,各地可因地制宜的增删和定义。

 

长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为,目前在与公立医院的博弈中,医保并不占优势,支付方式改革要彰显其作用,需要公立医院自身的改革来配合,也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境,其中涉及医保管理事务社会化委托的问题。

 

本文编辑来源:

  • 中国政府网,国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知

  • 人社部,2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报

  • 中财网,三部委发通知提高农村城镇医保筹资标准

  • 人民日报,京医保个人账户资金将打入社保卡 仅用看病

  • 瞭望,医保资金遭遇恶性欺诈 疯狂淘蚀医保资金

  • 成都商报,医院被查:594份病历252份骗保

  • 浙江在线,核实大票据巡查零售店 浙江狠抓医保骗保

  • 新华日报,苏州曝光医保就医行为异常人员

  • 21世纪经济报道,医保控费借力大数据